52 岁男性日常无症状，检查意外发现小肾癌
【全景案例】
患者，男性，52 岁，日常无任何症状，于我中心体检超声发现右肾异常病灶，遂建议行肾脏 MR 增强检查，磁共振图像如下：
右肾上极可见一大小约 2.3 cm×2.3 cm 的类圆形病灶，突出于肾轮廓，增强扫描呈明显不均匀强化，考虑小肾癌。World Journal of Pediatrics (2020) 16:19–30
什么是小肾癌？
肾细胞癌 ( RCC) 是泌尿系统中常见的恶性肿瘤之一，简称肾癌，是泌尿系统最常见的肿瘤 之一，发病率占成人恶性肿瘤的２%。在中国，肾细 胞癌的发病率位居泌尿系肿瘤的第２位，仅次于膀 胱 癌【1】。临床上将影像学检查发现最大直径小于 4 cm 的肾脏肿瘤统称为小肾癌。近年来我国肾癌发病率呈快速递增趋势，35 岁以下患者少见，而 35 岁以上患者发病率快速升高，75-80 岁人群达到高峰，发病率及死亡率情况是男：女 = 2:1【2】。
肾癌发病相关因素
肾癌的病因尚未明确，目前已经明确与肾癌发病相关的因素有：
1. 遗传
2. 吸烟
3. 肥胖
4. 高血压及抗高血压治疗
5. 终末期肾病长期透析先关的获得性囊性肾脏疾病。
小肾癌的临床表现【2】
肾脏位于腹膜后，位置隐匿。典型的肾癌「三联 征」（肉眼血尿、腰痛和腹部肿块）已少见。肾癌患者 中２０%～３０% 就诊时即表现为晚期肾癌，已出现远 处转移表现 ［3］。
有症状患者最常见的症状是腰痛和血尿就诊发现；
有些患者是出现副肾综合症而发现肾癌，副肾综合症表现为高血压、贫血、体重减轻、发热、红细胞增多症、高钙血症等等；
部分病人是由于肾癌转移造成的其他相应转移部位导致的临床症状。
小肾癌的影像学检查有哪些？
由于小肾癌病灶小, 依靠某一种影像学检查难以确诊, 因此综合应用现有的影像学检查，可以提高小肾癌的定位、定性诊断能力，对临床早期治疗和改善病人预后具有重要意义。
B 超
简便无创伤的检查方法，肾脏超过 1 cm 的病灶即可被超声发现。由于 B 超简便、价廉、可重复、对肾肿瘤敏感性高，可作为筛选小肾癌的首选方法, 也是目前诊断偶发肾癌的主要手段, 但是肾癌的 B 超声像图无特异性, 对声像图表现不典型者或肿瘤直径小于 2 cm 的病灶诊断有一定的困难。
多期增强 CT 检查
对小肾癌的诊断也有重要作用, 尤其是多层螺旋 CT 对早期肾癌的准确率高, 可以显示直径 0.5-1.0 cm 的肿瘤, 可发现未引起肾盂、肾盏改变和无症状的肿瘤，通过肾皮质期、实质期和肾盂期的多期增强扫描，小肾癌的「快进快出」强化形式有助于小肾癌的定性诊断，多期增强 CT 检查示小肾癌定性检查的首选和必须方法。
但 CT 检查也有其局限性：
①肾癌与复杂性囊肿伴有出血或感染病灶难以鉴别；
②脂肪成分少的血管平滑肌脂肪瘤易被误诊为肾癌；
③对血供少的肾癌难以与一些小良性肾肿瘤鉴别。
磁共振检查
MRI 的软组织分辨率较高、多序列等优势，对肾脏内病变及肾脏周围结构和血管内瘤栓的显示较 CT 有一定的优势。虽然 MRI 对小肾癌的诊断并不优于 CT 检查, 但对于肾功能不全、造影剂过敏的患者, MRI 是可选择的影像学诊断手段。
MRI 在肾癌诊断中的优势
①碘对比剂过敏患者不能接受 CT 增强扫描；
②肾功能衰竭不宜行 CT 增强扫描者, 可接受 MR 检查;
③探查双肾肿瘤 ( CT 及超声可能遗漏 50% 直径＜1 cm 的肾肿瘤)，MR 增强检查可评估肾癌的假包膜征，假包膜征的显示能够帮助评估肾癌的分化程度，对保留肾单位手术的术前评估具有重要指导价值。
当影像学检查不易分辨病灶良恶性时，需要进行肾肿瘤活检，明确病理诊断，进行有效治疗。
早期 RCC 常常因为症状不明显而被患者忽视，约 1/4～1/3 的患者在临床诊断时已经有转移。不伴随转移的晚期 RCC 患者的 5 年生存率可高达 85%，而出现转移的晚期 RCC 患者 5 年生存率仅有 10%【4】。
无任何症状≠身体健康
定期有效检查对小肾癌的检出与诊断尤为重要，综合利用各种影像学检查的优势进行检出和诊断，让小肾癌无处遁形！
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